O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, no julgamento da ADI 7265, que os planos de saúde podem ser obrigados a autorizar tratamentos que não constam na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa decisão muda o entendimento anterior, que considerava o rol como taxativo. A partir de agora, ele deve ser interpretado como referência mínima, não como limite absoluto.
Quais são os requisitos para a cobertura?
A autorização de tratamentos fora do rol só será possível se cinco critérios técnicos forem cumpridos de forma cumulativa:
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Prescrição por médico ou odontólogo assistente;
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O tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS, nem estar pendente de análise;
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Não deve haver alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
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O tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
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O tratamento deve possuir registro na Anvisa.
O que isso significa na prática?
Com essa decisão, os beneficiários de planos de saúde poderão ter acesso a procedimentos inovadores, desde que respaldados por evidências científicas e recomendados pelo médico responsável.
O STF também determinou que a Justiça só poderá conceder autorização em casos nos quais todos os critérios estejam comprovados e quando houver negativa indevida, demora excessiva ou omissão da operadora.
Impacto da decisão
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Para os pacientes: aumenta a possibilidade de obter tratamentos modernos e eficazes.
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Para as operadoras: garante critérios técnicos claros, evitando abusos e fraudes.
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Para a saúde suplementar: busca equilibrar o direito à saúde e a sustentabilidade do setor.
Conclusão
A decisão do STF reforça a importância de se guardar relatórios médicos, prescrição detalhada e registros de comunicação com a operadora, pois são documentos fundamentais em casos de contestação.
⚖️ Este conteúdo é informativo e não substitui orientação jurídica personalizada.