Justiça reconhece falha de plano de saúde em demora de 8 meses para autorizar cirurgia pela Unimed
A demora injustificada na autorização de procedimentos médicos pelos planos de saúde tem sido motivo de inúmeras ações judiciais no Brasil. Um recente caso julgado pela 5ª Vara Cível da Regional da Leopoldina (RJ) reforçou a importância da proteção ao consumidor quando sua saúde está em risco.
O caso concreto
A paciente, beneficiária de um plano da Unimed, apresentou prescrição médica para realização de cirurgia de revisão de prótese no ombro direito, necessária em razão de dores intensas e limitação funcional, tendo em vista que sequer conseguia mover o membro, dificultando ações cotidianas.
Desde setembro de 2023, ela buscava a autorização do procedimento junto ao plano de saúde. No entanto, não obteve qualquer resposta: nem autorização, nem negativa formal, mesmo após 8 meses de tentativas reiteradas. Esse silêncio configurou a chamada negativa tácita de cobertura.
O prazo regulamentar para a autorização era de 21 dias úteis (RN 566/2022 ANS), mas não foi cumprido.
Apenas em abril de 2024 houve migração da carteira de clientes para outra operadora da rede Unimed (FFERJ), mas, mesmo assim, a cirurgia continuou sem liberação. Somente após o ajuizamento da ação judicial e a concessão de liminar a cirurgia foi finalmente autorizada.
O entendimento da Justiça
O juiz destacou que:
A demora ultrapassou qualquer prazo razoável;
O plano de saúde tem o dever de garantir a regularidade dos serviços prestados aos consumidores;
A omissão na autorização de tratamento compromete a qualidade de vida e configura falha grave na prestação do serviço.
Dessa forma, a Justiça confirmou a liminar, obrigando o plano de saúde a custear o procedimento. Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais em razão da demora na autorização.
O que diz a lei
Esse caso reforça pontos fundamentais do Código de Defesa do Consumidor (CDC):
O consumidor é parte hipossuficiente e deve ter facilitado o acesso à Justiça (art. 6º, VIII, CDC);
Cabe ao fornecedor comprovar que o serviço foi prestado de forma adequada, conforme art. 14, §3º, I, CDC;
O silêncio prolongado diante de solicitação médica caracteriza descumprimento contratual e falha na prestação do serviço.
Por que esse caso importa?
Situações como essa demonstram que o tempo é fator decisivo quando se trata de saúde. Esperar meses por um tratamento pode agravar o quadro clínico e causar prolongação desnecessária do sofrimento .
A decisão reafirma que a Justiça atua como mecanismo de proteção do consumidor, garantindo que a dignidade e os direitos fundamentais não sejam violados por atrasos injustificados.
Conclusão
Planos de saúde não podem se omitir diante de solicitações médicas. A negativa tácita – o simples silêncio diante de um pedido – é tão grave quanto a negativa expressa. O Judiciário tem se posicionado de forma firme para coibir esse tipo de conduta e proteger a saúde do consumidor.