Imagine a seguinte situação: uma pessoa idosa chega à emergência hospitalar com o coração batendo apenas 21 vezes por minuto (quando o normal varia entre 60 e 100 bpm). O médico avalia e indica imediatamente a internação em CTI e a colocação de um marcapasso.
No entanto, o plano de saúde, em vez de autorizar prontamente, demora quase oito horas para liberar o procedimento.
Foi exatamente isso o que aconteceu em um caso julgado pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (Processo nº 0017285-60.2017.8.19.0210).
O caso concreto
Apesar da urgência evidente, a operadora não autorizou de imediato o tratamento. O hospital chegou a colocar o marcapasso por conta própria, mas já de forma tardia. O paciente não resistiu e veio a óbito.
A operadora tentou justificar dizendo que estava apenas “analisando o pedido”, mas o Tribunal foi categórico: em situações emergenciais, a autorização deve ser imediata. A própria ANS determina que procedimentos de urgência e emergência não podem sofrer qualquer atraso na liberação.
Diante da gravidade, a Justiça reconheceu a falha na prestação do serviço e condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais à família, que sofreu horas de angústia e, ao final, o luto.
O que este caso nos ensina
Situações de emergência não admitem demora. A omissão, nesses casos, equivale a uma negativa de cobertura.
É importante que os beneficiários de planos de saúde saibam que, em casos de urgência ou emergência:
· A autorização deve ser imediata;
· A negativa ou demora injustificada é considerada abusiva;
· É possível recorrer ao Judiciário para garantir a realização do procedimento em tempo hábil, muitas vezes por meio de uma decisão liminar.
Conclusão
Cada minuto conta quando se trata de saúde. Informar-se sobre os seus direitos pode fazer diferença em momentos críticos.
Este caso mostra a importância de conhecer as normas que regulam a atuação dos planos de saúde e, quando necessário, buscar orientação jurídica.