A realização de exames é etapa fundamental para o diagnóstico correto e para a definição do tratamento adequado. Ainda assim, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, especialmente quando se trata de exames considerados complexos, modernos ou de alto custo.
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem garantir a cobertura dos procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento das doenças cobertas pelo contrato. Complementarmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a cobertura mínima obrigatória que deve ser oferecida aos beneficiários.
Contudo, o rol da ANS não deve ser interpretado como uma lista exaustiva. Com a vigência da Lei nº 14.454/2022, foi reforçado o entendimento de que o rol constitui uma referência mínima, permitindo a análise de cobertura de exames não listados quando houver indicação médica fundamentada, evidência científica e inexistência de alternativa diagnóstica equivalente prevista no rol.
Quando um exame é indispensável para o esclarecimento diagnóstico, a operadora não pode se limitar a alegações genéricas, como ausência no rol ou custo elevado, sem avaliar o quadro clínico individual do paciente. Além disso, qualquer negativa deve ser apresentada de forma fundamentada e por escrito, conforme exigem as normas regulatórias.
Para uma análise adequada do direito à cobertura, é fundamental reunir documentação como solicitação médica detalhada, relatórios clínicos, exames já realizados e a resposta formal do plano de saúde. Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato, a legislação vigente, as normas da ANS e a necessidade clínica apresentada.
Como advogada de plano de saúde no Rio de Janeiro, atuo na orientação jurídica de pacientes sobre os direitos relacionados à cobertura de exames indispensáveis para diagnóstico, com atuação ética, técnica e estritamente informativa.