O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição do neurodesenvolvimento que exige acompanhamento contínuo e individualizado, muitas vezes por meio de terapias multidisciplinares. Psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia são exemplos de tratamentos frequentemente indicados por profissionais de saúde para promover o desenvolvimento, a autonomia e a qualidade de vida da pessoa com TEA.
Apesar disso, ainda são recorrentes as negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, seja por limitação de sessões, seja por alegação de ausência de previsão contratual ou aplicação de protocolos administrativos internos. Essas práticas geram dúvidas legítimas entre pais, responsáveis e pacientes sobre quais tratamentos realmente podem ser negados.
📌 O que dizem as normas da ANS e a legislação vigente
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes obrigatórias para os planos de saúde, incluindo a cobertura de terapias necessárias ao tratamento do TEA, desde que haja indicação por profissional habilitado. Atualmente, não é admitida a limitação genérica do número de sessões quando houver prescrição fundamentada, devendo o tratamento considerar as necessidades específicas de cada paciente.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 reforçou que o rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência mínima, e não como uma lista exaustiva. Isso significa que, mesmo quando determinado tratamento não esteja expressamente previsto no rol, sua cobertura pode ser analisada quando houver indicação médica ou terapêutica fundamentada, evidência científica e inexistência de alternativa eficaz disponível.
📌 Limitações e negativas: quando podem ser questionadas
Negativas baseadas exclusivamente em protocolos internos, ausência de previsão contratual genérica ou limitação padrão de sessões devem ser analisadas com cautela. A operadora tem o dever de apresentar qualquer negativa de forma clara, fundamentada e por escrito, permitindo que o beneficiário compreenda os motivos apresentados.
Para uma avaliação adequada da situação, é essencial reunir documentação como:
-
laudos médicos e relatórios terapêuticos;
-
prescrição atualizada do tratamento;
-
plano terapêutico individualizado;
-
resposta formal do plano de saúde.
Cada caso deve ser analisado de forma individualizada, levando em conta o contrato, as normas regulatórias, a legislação vigente e o contexto clínico do paciente.
📌 Orientação jurídica e atuação ética
Como advogada de plano de saúde no Rio de Janeiro, atuo na orientação jurídica de pacientes e familiares sobre os direitos relacionados ao tratamento do TEA, sempre com análise técnica, atuação ética e respeito aos limites legais da advocacia. O objetivo é esclarecer direitos, caminhos possíveis e deveres das operadoras, de forma responsável e informativa.