Recentemente, um tribunal de Mato Grosso determinou que um plano de saúde custeie a bomba de insulina e todos os insumos necessários para uma criança com diabetes tipo 1, mesmo que o dispositivo não esteja incluído no rol da ANS.
Esse caso reforça que decisões judiciais estão reconhecendo que a cobertura não pode se limitar estritamente à lista da ANS, especialmente quando há prescrição médica e risco à saúde.
1. O caso concreto
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A família acionou a Justiça após a operadora negar fornecimento da bomba, justificando que não constava no rol da ANS.
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O tribunal entendeu que a negativa era abusiva diante da prescrição médica expressa e da gravidade do tratamento necessário.
2. Fundamentos jurídicos aplicáveis
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Direito do consumidor e proibição de cláusulas abusivas
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Princípio constitucional do direito à saúde
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Decisões e entendimentos que o rol da ANS deve ser interpretado como referência e não limitação (como recente decisão do STF)
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Necessidade de atendimento médico prescrito e riscos à vida em casos de tratamentos essenciais
3. Requisitos para que o plano seja condenado
Para fundamentar uma ação ou defesa, costumam ser exigidos elementos como:
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Prescrição médica clara do uso da bomba de insulina
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Provas de que a negativa foi indevida (documentos, comunicação com plano)
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Demonstração de que não há alternativa eficaz prevista no rol
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Evidências científicas que comprovem que o uso da bomba é eficaz e seguro
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Análise de precedentes judiciais semelhantes
4. Impactos práticos para pacientes e operadoras
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Para pacientes: reforço de que direitos podem ser pleiteados judicialmente, mesmo para tratamentos de uso domiciliar
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Para operadoras: necessidade de analisar casos com critérios técnicos e jurídicos, evitar negativas automáticas
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Para o sistema de saúde suplementar: crescente judicialização, debates sobre custo-benefício e regulação
5. Recomendações para quem for acometido por negativa
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Solicitar por escrito autorização ou negativa da operadora
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Guardar prescrição médica, laudos e justificativas médicas
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Consultar advogado especializado para avaliar possibilidade de ação judicial
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Usar jurisprudência favorável (como esse caso da bomba de insulina) como fundamento
Conclusão
O caso da bomba de insulina demonstra que, quando há prescrição médica e risco clínico, a negativa da operadora pode ser considerada abusiva — mesmo se o tratamento não estiver no rol da ANS.
Cada caso exige análise individual, embasamento técnico e ação bem fundamentada.