Recentemente, a socialite Val Marchiori publicou um vídeo que chamou a atenção nas redes sociais. Ela relatou ter passado por uma cirurgia de quase R$ 60 mil para tratamento de câncer de mama e recebido do plano de saúde um reembolso de menos de 10% do valor.
O episódio repercutiu justamente porque reflete a realidade de milhares de brasileiros que, mesmo pagando mensalidades altas, enfrentam negativas, atrasos e limitações na hora de utilizar o plano de saúde.
Mas, afinal, o que a lei garante nesses casos?
1. O câncer é doença de cobertura obrigatória
Nenhum plano de saúde pode excluir a cobertura de tratamentos relacionados ao câncer. Isso inclui:
· Cirurgias;
· Quimioterapia;
· Radioterapia;
· Imunoterapia;
· Medicamentos de uso domiciliar (desde que registrados na Anvisa e prescritos pelo médico, com eficácia comprovada).
2. O rol da ANS não é limitador
Muitos consumidores ainda recebem negativas de seus tratamentos ou medicamentos com base no argumento de que o procedimento “não está no rol da ANS”. Contudo, desde a Lei nº 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol é apenas uma referência mínima. Havendo prescrição médica e comprovação de eficácia, a ausência no rol não é justificativa para negar cobertura, que pode ser obtida pela via judicial, com a autorização por liminar.
3. Rede credenciada e reembolso
Se o paciente opta por realizar o procedimento fora da rede credenciada, por mera escolha, o plano não é obrigado a custear integralmente. Mas atenção:
· Se a rede do plano não possui estrutura adequada e/ou especialidade, o paciente pode recorrer a prestadores externos com direito a reembolso integral.
· Em casos de urgência oncológica, a demora ou falta de resposta do plano pode caracterizar negativa tácita, gerando obrigação de custeio.
4. Urgência no tratamento do câncer
Muitas vezes, o câncer não admite espera. A RN 623/2024 da ANS determina que solicitações em caráter de urgência ou emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora e a RN 566/2022 da ANS aborda o mesmo prazo imediato para suas autorizações. A demora ou negativa pode acarretar:
· Risco grave à vida e à saúde do paciente;
· A necessidade de liminar na Justiça;
· Possibilidade de indenização por danos morais.
5. Dever de informação e boa-fé contratual
A relação entre planos de saúde e seus beneficiários é de consumo.
O Código de Defesa do Consumidor impõe aos planos de saúde o dever de prestar informações claras e completas.
Quando a promessa de cobertura ampla não corresponde à realidade, há violação da boa-fé e potencial prática abusiva.
É importante lembrar: o contrato de plano de saúde costuma ser firmado quando o consumidor está saudável, justamente para protegê-lo em um momento futuro de necessidade.
Portanto, sempre verifique com muita atenção as cláusulas contratuais e coberturas, a fim de evitar surpresas desagradáveis.
6. O contraste entre lucro e assistência
Segundo dados da própria ANS, os planos de saúde registraram R$ 12,9 bilhões de lucro líquido apenas no primeiro semestre de 2025 – um aumento expressivo em relação ao ano anterior (Fonte: ANS).
Enquanto isso, pacientes enfrentam negativas e reembolsos irrisórios, como o relatado pela Val Marchiori.
7. Judicialização como caminho de acesso
Em muitos casos, é apenas por meio da Justiça que os pacientes conseguem:
· Autorizações rápidas;
· Reembolso integral;
· Garantia de continuidade de tratamento. Além disso, quando a negativa é abusiva, o plano pode ser condenado a indenizar por danos morais.
Conclusão
O caso da Val Marchiori trouxe visibilidade a um problema que milhares de beneficiários enfrentam diariamente: pagar caro pelo plano e, quando precisam, descobrir obstáculos no acesso ao tratamento.
📌 Informar-se sobre os direitos é fundamental para não ficar desamparado em um momento de vulnerabilidade.