Descobrir que um tratamento prescrito foi negado pelo plano de saúde é, infelizmente, uma realidade comum para muitos pacientes. Em momentos em que a prioridade deveria ser o cuidado com a saúde, o beneficiário acaba enfrentando burocracias e recusas que, em alguns casos, são ilegais e abusivas.
Neste artigo, explicamos quando a negativa é indevida, o que a legislação prevê e como agir diante dessa situação, inclusive com a possibilidade de buscar autorização por decisão judicial urgente.
Quando o plano de saúde pode negar um tratamento?
A recusa nem sempre é ilegal. Em algumas situações, como tratamentos sem comprovação de eficácia, pode haver negativa lícita. No entanto, há limites claros estabelecidos pela legislação e pela jurisprudência.
Negativas mais comuns — e muitas vezes abusivas:
- Alegação de que o tratamento não está no rol da ANS;
- Indicação de medicamento off label (uso fora da bula);
- Tratamento não reconhecido pelo plano ou não constante no contrato;
- Recusa por ausência de período de carência (quando já cumprido).
Importante: o rol da ANS não é taxativo em todos os casos. Em decisões consolidadas, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu que o rol pode ser superado quando o tratamento é necessário à saúde e respaldado por evidência científica.
O que diz a legislação?
O Código de Defesa do Consumidor protege o beneficiário contra cláusulas abusivas. Já a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece as coberturas mínimas obrigatórias. Além disso, o direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, sendo um dever do Estado e um direito de todos. De forma complementar, a Lei do Rol (Lei nº 14.454/2022) impõe que o procedimento deve ser autorizado quando houver comprovação da eficácia, com base em evidências científicas.
Ou seja, ainda que o plano recuse administrativamente, o Poder Judiciário pode ser acionado para garantir o tratamento prescrito pelo profissional responsável pela saúde do paciente.
É possível conseguir uma liminar?
Sim. Em casos urgentes — como risco à vida, à integridade física ou ao agravamento do quadro clínico —, é possível ajuizar uma ação com pedido de liminar, ou seja, uma decisão antecipada que determina a autorização imediata do tratamento em curto espaço de tempo.
Para isso, é fundamental reunir:
- Relatório médico detalhado, com justificativa clínica do tratamento prescrito e histórico do paciente;
- Laudos, exames e documentos que comprovem a necessidade;
- Provas da negativa (e-mail, protocolo de atendimento, print do aplicativo etc.).
A análise judicial é feita de forma célere, e muitas decisões são proferidas em horas, justamente para evitar danos irreparáveis à saúde do paciente.
Como agir diante da negativa?
- Solicite a negativa por escrito ou registre o protocolo;
- Guarde todos os documentos médicos relacionados ao tratamento;
- Avalie, com orientação jurídica, se há abuso por parte do plano;
- Havendo urgência, busque medidas judiciais imediatas, com pedido liminar.
Conclusão
Nenhum paciente deve ser deixado sem tratamento por entraves burocráticos ou interpretações contratuais distorcidas. Se o plano de saúde recusou um tratamento essencial à sua saúde ou à de um familiar, é possível — e necessário — buscar amparo legal.
O direito à saúde está acima de cláusulas contratuais. Em muitos casos, a Justiça garante o acesso ao tratamento, medicamento ou cirurgia negada, com base na urgência e na prescrição médica fundamentada com base científica.
Em situações como essa, é essencial contar com orientação jurídica para proteger seus direitos e sua saúde.
⚖️ Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a consulta com um advogado especializado.